Debeka: Unwirksame Beitragserhöhungen

Beitragserhöhungen aufgrund fehlerhafter Limitierungsmittelvergabepraxis unwirksam

Was ist eine Limitierungsmittelvergabe?

Die Limitierungsmittelvergabe ist ein Prozess, der darauf beruht, dass private Krankenversicherungen gezielt mehr vereinnahmen als sie eigentlich benötigen, um auch in Zeiten hoher Leistungsbeanspruchung leistungsfähig zu bleiben. Die Gesetzgebung zielt darauf ab, sicherzustellen, dass diese systemisch hervorgerufenen Überschüsse zu großen Anteilen wieder zurück an die Versichertengemeinschaft fließen.

Auch die Verordnung des Finanzministerium, die Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV), bestärkt in ihrem § 22  dieses Prinzip, indem sie vorschreibt, dass 80 % der Überschüsse in einen bilanziellen Posten fließen sollen, der sich “Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattungen” nennt. Diese Mittel müssen binnen spätestens vier Jahren zugunsten der Versichertengemeinschaft genutzt werden.

Wir haben neue rechtliche Ansätze entwickelt und greifen Beitragsanpassungen nun materiell unter dem Aspekt der ermessensfehlerhaften (zu niedrigen) Limitierungen von Beitragsanpassungen an. Dadurch haben sich die Erfolgsaussichten in Verfahren gegen die Debeka stark verbessert.

Deutschlands höchstes Zivilgericht, der Bundesgerichtshof (BGH), hat in einem Urteil vom 22.06.2022 (Az.: IV ZR 193/20) entschieden, dass die die Versicherer beweisen müssen, dass die Prämienerhöhung rechtmäßig erfolgt ist.

Wörtlich heißt es dort:

[Der Versicherungsnehmer] hat insbesondere nicht das Fehlen einer materiell wirksamen Prämienerhöhung als Rechtsgrund für die Zahlung der erhöhten Beiträge darzulegen. In einem gerichtlichen Verfahren hat vielmehr der Versicherer darzulegen und zu beweisen, dass die Voraussetzungen für die erhöhte Prämie vorliegen.

Das bedeutet: Der Versicherungsnehmer muss lediglich wissen, dass es eine Prämienerhöhung gab und diese für nicht berechtigt halten!

Es gibt auch zwei oberlandesgerichtliche Entscheidungen in Parallelverfahren gegen die AXA (OLG Stuttgart, Urteil vom 15.07.2021, Az. 7 U 237/18 und OLG Braunschweig, Urteil vom 27.02.2023, Az. 11 U 150/18), die unsere Ansicht bestätigen und die Darlegungs- und Beweislastverteilung klarstellen.

Beitragserstattung der Debeka – die Kernpunkte

Beitragserhöhungen aufgrund fehlerhafte Begründungen unwirksam

Der BGH betonte in seinem Urteil zum Treuhänder-Streit, dass Beitragserhöhungen bei mangelhafter Begründung unwirksam sind. Inwiefern Prämienerhöhungen korrekt berechnet und auch begründet wurden, müssen Zivilgerichte entscheiden. Doch was bedeutet dies im Einzelnen für Kunden der Debeka ?

Debeka: Unzureichende Begründung der Beitragserhöhungen

Um Privatversicherte vor willkürlichen Beitragserhöhungen und damit einhergehenden Kostenfallen zu bewahren, sind zulässige Beitragserhöhungen der PKV an gesetzliche Vorgaben geknüpft und gemäß § 203 Abs. 5 VVG nachvollziehbar zu begründen. Ein simpler, allgemeiner Hinweis auf “gestiegene Gesundheitskosten”, der als Begründung unzähliger Beitragsanpassungen dient, ist eindeutig nicht ausreichend.

Eine stichhaltige, ausreichende und auch für juristische Laien verständliche Begründung für eine Erhöhung der Beiträge sollte eigentlich eine Selbstverständlichkeit sein – allerdings klafft hier zwischen “Soll” und “Ist” häufig eine beträchtliche Lücke. Denn statt – wie vorgeschrieben – eine ausführliche, plausible und nachvollziehbare Begründung der Prämienanpassungen zu liefern, verwendet die Debeka allzu oft nur unbestimmte, mehrdeutige oder gar nichtssagende Floskeln, bleibt detaillierte Argumente aber schuldig.

Dies verstößt allerdings gegen § 203 Abs. 5 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) – mit erfreulicher Konsequenz für die betroffenen Versicherungsnehmer der Debeka: sie haben Anspruch auf Rückerstattung der zu viel gezahlten Beiträge, wobei es sich hier durchaus um fünfstellige Summen handeln kann.

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