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Ja
Nein
Rechtsschutzversicherung
---
ADAC Allgemeiner Deutscher Automobil-Club eV
Advocard Rechtsschutzversicherung AG
Allianz Versicherungs-AG
Allianz Rechtsschutz-Service GmbH
Allrecht Rechtsschutzversicherung AG
ALTE LEIPZIGER Versicherung AG
ARAG Allgemeine Rechtsschutz-Versicherungs-AG
ASKUMA AG
Asstel Versicherung
AUXILIA Rechtsschutz-Versicherungs-AG
AXA Versicherung
Badische Rechtsschutzversicherung AG
Barmenia Versicherung
Basler Securitas Versicherungs-AG
Bayerische Beamten Versicherungs AG
Bayrische Hausbesitzer Versicherungs-Gesellschaft auf Gegenseitigkeit
BRUDERHILFE Sachversicherung AG im Raum der Kirchen
Concordia Rechtsschutz-Versicherungs-AG
Continentale Sachversicherung AG
Continentale Rechtschutz Service GmbH
CosmosDirekt
DA Deutsche Allgemeine Versicherung AG
D.A.S. Deutscher Automobil Schutz Allgemeine Rechtsschutz-Versicherungs-AG
DBV-Winterthur Rechtsschutz Versicherung Aktiengesellschaft
Debeka Allgemeine Versicherung AG
degenia Versicherungsdienst AG
DEURAG Deutsche Rechtsschutz-Versicherung AG
DEVK Rechtsschutz-Versicherungs-AG
Deutscher Herold Rechtsschutzversicherung
Direct Line Versicherung AG
DFV Deutsche Familien Versicherungs-AG
DMB Rechtsschutz-Versicherung AG
DOMCURA AG
ERGO Versicherung AG
ES (Europa Service) Automobilclub
Gegenseitigkeit Versicherung Oldenburg VVaG
Generali Rechtsschutz Versicherungs-AG
Gerling-Konzern Allgemeine Versicherungs-AG
Gothaer Versicherungsbank VVaG
GVO Versicherung Gegenseitigkeit Versicherung Oldenburg
Hamburg-Mannheimer Rechtsschutz Versicherung AG
HDI-Gerling Rechtsschutz-Versicherung AG
Helvetia Versicherungs-AG
HUK 24 AG
HUK-COBURG-Rechtsschutzversicherung AG
IDEAL Versicherung
Itzehoer Rechtsschutz-Schadenservice GmbH
Jurpartner Rechtsschutz-Versicherung AG
Karlsruher Rechtsschutzversicherung AG
Landesschadenhilfe Versicherung VaG
LSH Versicherung
LVM Rechtsschutz-Versicherung-AG
Mannheimer Versicherung
Mecklenburgische Versicherungs-Gesellschaft a.G.
Medien-Versicherung aG Karlsruhe
Neue Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
NÜRNBERGER Versicherungsgruppe
NRV Neue Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
ÖRAG Rechtsschutzversicherungs-AG
Partner Reinsurance Europe Limited Zurich Branch
Provinzial Rheinland Versicherung AG
Provinzial Versicherungen
R+V Rechtsschutzversicherung AG
R+V Rechtsschutz Union Schaden GmbH
Rechtsschutz Union Versicherung AG
Roland Rechtsschutz-Versicherungs-AG
Signal Iduna Versicherung
Thuringia Versicherungsvermittlungs-GmbH
UNIQA Österreich Versicherungen AG
VGH Versicherungen
VHV Allgemeine Versicherung AG
Victoria Versicherung AG
Volksfürsorge AG
WGV Rechtsschutz-Schadenservice GmbH
Württembergische Versicherung
Zurich Versicherung
--Sonstige--
Name der Rechtsschutzversicherung
Versicherungsnehmer (falls abweichend)
Versicherungsnummer
Sind Sie auf das Auto angewiesen?
Ja
Nein
Aus welchen Gründen sind Sie auf das Auto angewiesen? (Mehrfachauswahl möglich)
Medizinische Gründe
Berufliche Gründe
Familiäre Gründe
Sonstige Gründe
Was machen Sie beruflich?
Bitte erläutern Sie die sonstigen Gründe:
Angaben zum Fahrzeug:
Kennzeichen
Fahrzeughalter
Fahrzeugeigentümer (falls er sich vom Halter unterscheidet)
Kfz-Versicherung des Fahrzeughalters
---
A&O Autoversicherung Oldenburg
Aachener & Münchener
Adler
Agrippina
AIG €pe
Allstate Direct
Albingia
Allianz
Alte Leipziger
„Alternative“-Versicherungs-AG
Arag
Asstel Versicherungsgruppe
Auto Direkt
AXA COLONIA
Badische Allgemeine
Barmenia Versicherungen
Basler Versicherungen
Bayerischer Versicherungsverband
BBV Bayerische Beamtenversicherung
Berlin-Kölnische
Bruderhilfe
Charta
Commerzbank & Partner
Concordia
Condor
Continentale
Cosmos
DA Deutsche Allgemeine
Delfin Direkt
Deutsche Automobil Schutz Versicherung (DAS)
Deutsche Beamten-Versicherung
Deutscher Herold
Deutscher Ring
DEVK Allgemeine
DVG Deutsche Versicherungs-Ges. Bremen
Europa
Feuersozietät Berlin
Garanta
General Accident
Generali Lloyd
Gerling
Gothaer
GVV Versicherungen
Hamburg-Mannheimer
Hanse Merkur
HDI
Helvetia
HUK-Coburg-Allgemeine
HUK-Coburg-Öffentlicher Dienst
HUK24 AG
Iduna
Itzehoer Versicherung Landwirtschaft
Karlsruher
Karlsruher Beamten
Kravag
Lippische Landes-Brandversicherungsanstalt
Lloyd
LSH
LVM
Mannheimer
Mecklenburgische
Münchener Verein Allgemeine
Neckura Allgemeine
Nürnberger Allgemeine
Öffentliche Hessen-Nassau-Thüringen
Öffentliche Sachsen-Anhalt
Öffentliche Oldenburg
Öffentliche Braunschweig
Ontos
Optima
OVAG – Ostdeutsche Versicherung
ÖVA Allgemeine Versicherung
Provinzial Kiel
Provinzial Versicherungsanstalt Rheinprovinz
Quelle Versicherung
R+V
Rheinland
Rheinprovinz
Saarland Versicherungen
Savag
Schweiz Allgemeine Direkt Versicherung
Schweizer National
Securitas Versicherungen
Sicher Direct
Signal Unfallversicherung
SunDirect
SV Sachsen
SV Stuttgart
Telcon
Thuringia
Transatlantische Allgemeine Versicherung
Uelzener Allgemeine
Universa Allgemeine Versicherung
Vereinigte Haftpflichtversicherung (VHV)
Versicherungsgruppe Hannover
Victoria
Voedag Versicherung für den öffentlichen Dienst
Volksfürsorge
Volkswohl-Bund Sachversicherung AG
Westfälische Provinzial
WGV-Schwäbische Allgemeine Versicherung
Winterthur Schweizerische Versicherungs-Ges.
Württembergische Versicherung
Württembergische und Badische Versicherung
WWK Allgemeine Versicherung AG
Zenith Versicherung
Züricher Versicherungen
--Sonstige--
Name der Kfz-Versicherung des Fahrzeughalters
Kfz-Versicherungsnummer des Fahrzeughalters
Art der Kfz-Versicherung?
Haftpflichtversicherung
Teilkasko
Vollkasko
Kfz-Versicherung der Gegenseite
---
A&O Autoversicherung Oldenburg
Aachener & Münchener
Adler
Agrippina
AIG €pe
Allstate Direct
Albingia
Allianz
Alte Leipziger
„Alternative“-Versicherungs-AG
Arag
Asstel Versicherungsgruppe
Auto Direkt
AXA COLONIA
Badische Allgemeine
Barmenia Versicherungen
Basler Versicherungen
Bayerischer Versicherungsverband
BBV Bayerische Beamtenversicherung
Berlin-Kölnische
Bruderhilfe
Charta
Commerzbank & Partner
Concordia
Condor
Continentale
Cosmos
DA Deutsche Allgemeine
Delfin Direkt
Deutsche Automobil Schutz Versicherung (DAS)
Deutsche Beamten-Versicherung
Deutscher Herold
Deutscher Ring
DEVK Allgemeine
DVG Deutsche Versicherungs-Ges. Bremen
Europa
Feuersozietät Berlin
Garanta
General Accident
Generali Lloyd
Gerling
Gothaer
GVV Versicherungen
Hamburg-Mannheimer
Hanse Merkur
HDI
Helvetia
HUK-Coburg-Allgemeine
HUK-Coburg-Öffentlicher Dienst
HUK24 AG
Iduna
Itzehoer Versicherung Landwirtschaft
Karlsruher
Karlsruher Beamten
Kravag
Lippische Landes-Brandversicherungsanstalt
Lloyd
LSH
LVM
Mannheimer
Mecklenburgische
Münchener Verein Allgemeine
Neckura Allgemeine
Nürnberger Allgemeine
Öffentliche Hessen-Nassau-Thüringen
Öffentliche Sachsen-Anhalt
Öffentliche Oldenburg
Öffentliche Braunschweig
Ontos
Optima
OVAG – Ostdeutsche Versicherung
ÖVA Allgemeine Versicherung
Provinzial Kiel
Provinzial Versicherungsanstalt Rheinprovinz
Quelle Versicherung
R+V
Rheinland
Rheinprovinz
Saarland Versicherungen
Savag
Schweiz Allgemeine Direkt Versicherung
Schweizer National
Securitas Versicherungen
Sicher Direct
Signal Unfallversicherung
SunDirect
SV Sachsen
SV Stuttgart
Telcon
Thuringia
Transatlantische Allgemeine Versicherung
Uelzener Allgemeine
Universa Allgemeine Versicherung
Vereinigte Haftpflichtversicherung (VHV)
Versicherungsgruppe Hannover
Victoria
Voedag Versicherung für den öffentlichen Dienst
Volksfürsorge
Volkswohl-Bund Sachversicherung AG
Westfälische Provinzial
WGV-Schwäbische Allgemeine Versicherung
Winterthur Schweizerische Versicherungs-Ges.
Württembergische Versicherung
Württembergische und Badische Versicherung
WWK Allgemeine Versicherung AG
Zenith Versicherung
Züricher Versicherungen
--Sonstige--
Art der Schadenregulierung
Übernahme der Raperaturkosten durch die Gegenseite
Zahlung einer Entschädigung in Geld (fiktive Schadensabrechnung)
Ihre Kontoverbindung - IBAN
Welche der folgenden Dokumente übermitteln Sie uns bzw. haben Sie uns bereits übermittelt?
Polizeiliches Protokoll (Polizei)
Vorladung der Polizei
Vorladung der Staatsanwaltschaft
Anhörungsbogen (Behörde)
Bußgeldbescheid (Behörde)
Ladung zu einem Gerichtstermin
Schriftverkehr mit der eigenen und der gegnerischen KFZ-Versicherung
Schriftverkehr und evtl. Deckungszusage Ihrer Rechtsschutzversicherung
Zulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein)
Sonstige relevante Dokumente
Keine Dokumente
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Akzeptierte Datentypen: jpg, gif, png, pdf, jpeg, Max. Dateigröße: 2 GB.
Ort
*
Hidden
Datum
*
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Bevollmächtigung
*
Vollmacht gelesen und zugestimmt
Der GHENDLER RUVINSKIJ Rechtsanwaltsgesellschaft mbH, Blaubach 32, 50676 Köln ((die Gesellschaft ist im Handelsregister B des Amtsgerichts Köln unter HRB 101611 eingetragen und wird vertreten durch ihre Geschäftsführer Veaceslav Ghendler und Ilja Ruvinskij)
wird sowohl Vollmacht zur außergerichtlichen Vertretung in allen zivil-, straf- und verwaltungsrechtlichen Angelegenheiten als auch Prozessvollmacht für alle Verfahren in diesem Zusammenhang in allen Instanzen erteilt.
Diese Vollmacht erstreckt sich insbesondere auf folgende Befugnisse:
1. Vertretung in zivil-, straf- sowie verwaltungsrechtlichen Verfahren einschließlich der Verfahren im vorläufigen Rechtsschutz
2. Beilegung des Rechtsstreits durch Vergleich, sonstige Einigung, Verzicht oder Anerkenntnis
3. Vertretung bei alternativen Streitbeilegungsverfahren, insb. Verfahren vor staatlich anerkannten Schlichtungsstellen (z.B. Ombudsmann)
4. Entgegennahme und Bewirken von Zustellungen und sonstigen Mitteilungen
5. Erstattung von Strafanzeigen
6. Erteilung von Untervollmachten
7. Entgegennahme von Zahlungen (Fremdgelder, Gerichtskosten etc.)
Unsere anwaltliche Haftung für einfache Fahrlässigkeit ist auf die Summe von 2.500.000,– Euro (Zweikommafünf Millionen) begrenzt.
*KRAUS GHENDLER RUVINSKIJ ist eine Kooperation der folgenden unabhängigen und rechtlich selbständigen Rechtsanwaltskanzleien: Kraus Ghendler GbR, GHENDLER RUVINSKIJ Partnerschaftsgesellschaft mbB und KRAUS Anwaltskanzlei (Rechtsanwalt Andre Kraus). Der Mandatsauftrag wird ausschließlich der GHENDLER RUVINSKIJ Rechtsanwälte Partnerschaftsgesellschaft mbB erteilt. Die Gesellschaft ist im Partnerschaftsregister des Amtsgerichts Essen unter der Registernummer PR 4562 eingetragen. Die Haftung der KRAUS GHENDLER GbR und von Rechtsanwalt Kraus ist ausgeschlossen.
Widerrufsbelehrung
*
Ich habe die Widerrufsbelehrung zur Kenntnis genommen und akzeptiere diese
Widerrufsrecht:
Sie haben das Recht, binnen 14 Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.
Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht
auszuüben, müssen Sie uns,
GHENDLER RUVINSKIJ Rechtsanwaltsgesellschaft mbH
Blaubach 32, 50676 Köln
FAX an 0221 - 6777 005-9
E-Mail widerruf@anwalt-kg.de
mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reichtes aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Folgen des Widerrufs:
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es
sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.
Besonderer Hinweis zum vorzeitigen Erlöschen des Widerrufsrechts:
Das Widerrufsrecht erlischt, bei einem Vertrag zur Erbringung von Dienstleistungen, wenn die Dienstleistung vollständig erbracht wurde und mit der Ausführung der Dienstleistung erst begonnen wurde, nachdem der Verbraucher dazu seine ausdrückliche Zustimmung gegeben hat und gleichzeitig seine Kenntnis davon bestätigt hat dass er sein Widerrufsrecht bei vollständiger Vertragserfüllung durch den Unternehmer verliert.
Sofortige Beauftragung
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Ich bin einverstanden und wünsche ausdrücklich, dass Sie vor Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der beauftragten Dienstleistung beginnen. Mir ist bekannt, dass ich bei vollständiger Vertragserfüllung durch Sie mein Widerrufrecht verliere.
Unterschrift
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Sie können dieses Feld mit Ihrer Maus oder auf einem mobilen Endgerät mit Ihrem Finger oder einem dafür vorgesehenen Stift unterzeichnen.
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