Pflegebegutachtung durch den MDK

MDK – Begutachtung medizinischer und pflegerischer Leistungen im Auftrag der Kassen

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen oder der Krankenversicherung (MDK) ist eine im Auftrag der Kassen tätige Einrichtung mit der Aufgabe, die gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen in medizinischen und pflegerischen Fachfragen zu beraten, um sie in der ordnungsgemäßen Finanzierung ärztlicher und pflegerischer Leistungen zu unterstützen. Hauptaufgabe des MDK im Bereich der Pflegeversicherung ist die Begutachtung von pflegebedürftigen Menschen und deren individueller Pflegesituation zur Festlegung des Pflegegrades durch die Pflegekasse.

Ziel der Tätigkeit des MDK ist es, die Versicherungen darin zu unterstützen, Leistungen an die Versicherten zu zahlen, die einerseits medizinisch bzw. pflegerisch sinnvoll und notwendig, andererseits aber auch ökonomisch tragbar sind. Die Pflegekassen sind (ebenso wie die Krankenkassen) in bestimmten Fällen verpflichtet, vor der Finanzierung bzw. finanziellen Unterstützung von Leistungen ein Gutachten durch den MDK einzuholen.

Begutachtung durch den MDK bei Erstantrag und Höherstufung eines Pflegegrades

Bei Beantragung des Pflegegrades und der damit verbunden Leistungen der Pflegeversicherung durch den Betroffenen oder einen Angehörigen überprüft die Pflegeversicherung, in welchem Umfang eine Pflegebedürftigkeit besteht: welche Pflegestufe liegt vor? Welche Leistungen stehen dem Betroffenen in welcher Höhe zu? Dazu erfolgt eine Pflegebegutachtung durch den MDK.

Eine Begutachtung des Pflegebedürftigen bzw. eine Pflegebegutachtung findet dabei zum einen statt bei einem Erstantrag auf Erteilung eines Pflegegrades, wenn der Betroffene bisher noch in keiner Pflegestufe eingeordnet ist. Zum anderen ist eine Pflegebegutachtung durch den MDK auch bei einem Antrag auf Höherstufung erforderlich, wenn sich der Pflegebedarf aufgrund einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes erhöht. Zudem erfolgt eine (nochmalige) Pflegebegutachtung auch im Falle eines Widerspruches des betroffenen Pflegebedürftigen bzw. der pflegenden Person gegen die Einstufung in einen der Pflegegrade.

Die Begutachtung erfolgt durch spezialisierte Ärzte oder Pflegefachkräfte des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, die im Rahmen eines bis zu maximal einer Stunde andauernden Hausbesuchs ermitteln, wie selbstständig der Betroffene im Alltag ist und bei welchen Tätigkeiten bzw. in welchem Umfang er eingeschränkt und entsprechend auf Hilfe angewiesen ist. Hier ist es zum einen wichtig, ebenso ausführliche wie präzise Angaben zu machen. Zum anderen ist es sinnvoll, dass eine weitere, dem Pflegebedürftigen nahe stehende und mit der Situation sowie dem Gesundheitszustand bereits vertraute Person bei der Begutachtung anwesend ist. Diese kann das Gespräch bzw. die Begutachtung entsprechend begleiten und beispielsweise nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben bzw. Aussagen des Pflegebedürftigen richtigstellen.

Ebenso ist es ratsam, dass – falls bereits vorhanden oder aber für die Zukunft geplant – ein ambulanter Pflegedienst bzw. ein Mitarbeiter des Pflegedienstes mit entsprechender fachlicher Kompetenz bei der Pflegebegutachtung durch den MDK anwesend ist. Andernfalls sollte dem zuständigen MDK-Gutachter die Pflegedokumentation des Pflegedienstes über den Betroffenen vorgelegt werden.

Darüber hinaus müssen die Angaben wahrheitsgemäß sein. Es besteht nämlich durchaus die Möglichkeit, dass der MDK bzw. der zuständige Arzt oder die Pflegefachkraft indirekt überprüfen, inwieweit die Angaben über die Selbständigkeit und die Fähigkeiten des Betroffenen tatsächlich zutreffen (können). Allerdings sollte man auch unangenehme Dinge nicht verschweigen, weil sie den Pflegebedürftigen in ein “schlechtes Licht” rücken, man den Betroffenen oder der Betroffene sich selbst aber möglichst gut darstellen möchte.

Pflegebedürftige bzw. pflegende Angehörige empfinden die für sie ungewohnte Begutachtungssituation häufig als “Prüfung” und neigen dazu, die Umstände positiver zu schildern, als sie tatsächlich sind – das ist jedoch nicht Sinn der Sache. Eine Pflegebegutachtung durch den MDK bzw. die Festlegung der Pflegestufe erfolgt gerade weil der Betroffene aus gesundheitlichen Gründen Hilfe benötigt. Daher sollten der Alltag und die wirkliche Situation des Pflegebedürftigen realistisch und “ungeschönt” dargelegt und geschildert werden. Eine zu sehr geschönte und zu sehr positiv dargelegte Pflegesituation, die die tatsächliche Lage nicht wahrheitsgetreu widerspiegelt, hat im Zweifel nämlich auch zur Folge, dass eine zu niedrige Pflegestufe festgelegt wird und die Pflegeleistungen entsprechend geringer ausfallen.

Wie legt der MDK den Pflegegrad fest?

Gegenstand der Untersuchung bzw. der Begutachtung durch den MDK ist die Überprüfung von Beeinträchtigungen des Betroffenen in Bezug auf körperliche und seelische Leistungen sowie die Fähigkeiten von Wahrnehmung und Erkennen, aufgrund derer er pflegebedürftig ist bzw. die eine Pflegebedürftigkeit zur Folge haben. Dabei spielen unterschiedliche zu untersuchende Aspekte eine Rolle, anhand derer der MDK den Pflegegrad bestimmt. Dazu zählen

• Mobilität (“Beweglichkeit”, das heißt die Fähigkeit zur alleinigen Fortbewegung und zur Einnahme bzw. Veränderung der gewünschten Körperhaltung)
• Kognition und Kommunikation (Fähigkeiten des Wahrnehmens und Erkennens sowie der Verständigung mit anderen Personen; hierzu zählen beispielsweise zeitliche und örtliche Orientierung, selbständiges Treffen von Entscheidungen, Führen von Gesprächen und Mitteilen von Bedürfnissen)
• Eventuelle psychische Probleme inklusive Hilfsbedürftigkeit, etwa durch Störungen der Stimmungslage oder des Antriebs (zum Beispiel Aggressivität, Depressivität, Ängstlichkeit)
• Selbstversorgung (selbstständige Nahrungsaufnahme, Körperpflege, An- und Auskleiden etc.)
• Selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen; das heißt, der Umgang mit der Situation der Hilfsbedürftigkeit, mögliche Mitarbeit bei und gegebenenfalls selbständiges Umsetzen von Behandlungs- und Pflegemaßnahmen; dazu zählen beispielsweise Medikamenteneinnahme, Verbandswechsel oder anderweitige medizinische Versorgung
• Selbständige (Mit-)Gestaltung des Alltags und des Tagesablaufs, Erhalten von sozialen Kontakten, beispielsweise zu Verwandten und Freunden

Für jedes der genannten Felder werden der Grad der Selbständigkeit sowie die verbliebene Leistungsfähigkeit eingeschätzt und festgelegt, um schlussendlich den Umfang der erforderlichen Pflegeleistungen zu ermitteln. Abhängig von ihrer Bedeutung für die Bewältigung des Alltags werden die Bereiche unterschiedlich gewichtet, um zu einem Gesamtergebnis (“Pflegegrad”) zu kommen.

Die Festlegung des Pflegegrades durch den MDK erfolgt dabei mittels eines Punktesystems. Jeder einzelne Bereich wird mit Punkten bewertet (unter Berücksichtigung der jeweiligen Gewichtung), aus deren Zusammenrechnung sich der Umfang/ das Maß an Pflegebedürftigkeit und damit die Festlegung des Pflegegrades ergibt. Im Endergebnis wird eine Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade getroffen. Die Punkteskala beträgt dabei 12,5 (Pflegegrad 1) bis 100 (Pflegegrad 5) Punkte. Die Stufe 5 entspricht dabei der stärksten Pflegebedürftigkeit.

Ebenso untersucht der MDK bei der Pflegebegutachtung Maßnahmen und Hilfsmittel zur Vorbeugung oder Rehabilitation zur Förderung/ Unterstützung der bestmöglichen Selbständigkeit des Betroffenen im Alltag.

Auf Grundlage der Ergebnisse der Pflegebegutachtung erstellen der MDK bzw. der zuständige Arzt oder die zuständige Pflegefachkraft ein Gutachten für die Pflegekasse. Mit Einwilligung des betroffenen Pflegebedürftigen bzw. der pflegenden Person werden im Gutachten zudem Informationen über empfohlene Maßnahmen oder Hilfsmittel vermerkt, die die Selbständigkeit des Betroffenen im Alltagsleben fördern und einer Verschlechterung vorbeugen sollen.

Die Pflegekasse nimmt dann schlussendlich auf Basis des Gutachtens eine Einteilung in die jeweilige Pflegestufe vor und teilt dem Betroffenen den festgesetzten Pflegegrad sowie die Leistungen durch die Kasse mit; wenn gewünscht wird auch das MDK-Gutachten zugestellt. Von der Möglichkeit der Aushändigung des Pflegegutachtens sollte grundsätzlich in jedem Fall Gebrauch gemacht werden, da im Fall eines Einspruchs gegen die endgültige Entscheidung der Pflegekasse über die Einstufung des Pflegegrades auf die einzelnen Punkte des Gutachtens Bezug genommen werden muss.

Die Zeitspanne von Antragstellung auf einen Pflegegrad bzw. auf Pflegeleistungen bis zum Erhalt des Bescheids beträgt dabei im Allgemeinen bis zu fünf Wochen.

Festlegung des Pflegegrades – warum eine gute Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung wichtig ist

Die Pflegebegutachtung durch den MDK ist also maßgeblich für die Festlegung des Pflegegrades und somit entscheidend dafür, in welchem Umfang der Betroffene Leistungen erhält, in erster Linie in welcher Höhe Pflegegeld gezahlt wird. Eine falsche Zuordnung der Pflegestufe hat zur Folge, dass die Versicherungsleistungen nicht dem Pflegebedarf des Betroffenen entsprechen bzw. den Pflegebedarf nicht abdecken und dem Pflegebedürftigen letztlich weniger Leistungen ausgezahlt werden als ihm angemessenerweise zustehen.

Um zu gewährleisten, dass der Pflegebedürftige durch eine richtige Einstufung die für seinen Bedarf erforderlichen Pflegeleistungen tatsächlich erhält, ist eine gute Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung durch den MDK von Bedeutung. Dazu zählt etwa das Zusammenstellen und Anfertigen von Kopien aller medizinischen Unterlagen zur vorliegenden Erkrankung und möglichen Vor- und Nebenerkrankungen (zum Beispiel Arztberichte, Medikamentenplan, Schwerbehindertenausweis, Diabetikerausweis, Vertrag mit einem Pflegedienst inklusive Pflegedokumentation etc.), die dem Pflegegutachten über den Betroffenen hinzugefügt werden können. Ebenso ist eine Auflistung aller pflegenden Personen und behandelnden Ärzte einerseits und aller benötigten Hilfspflegemittel andererseits erforderlich.

Zudem ist es sinnvoll, im Vorfeld über einen bestimmten Zeitraum (etwa zwei Wochen) ein sogenanntes Pflegetagebuch zu führen. Ein Pflegetagebuch dokumentiert und misst die regelmäßigen Maßnahmen zur Sicherstellung von Körperpflege, Ernährung, Mobilisation etc. sowie auch hauswirtschaftliche Tätigkeiten wie Kochen, Wäschewaschen, Einkaufen usw.. Hier wird unter anderem neben der Dauer der einzelnen Tätigkeiten auch festgehalten, inwiefern die pflegebedürftige Person (unter Aufsicht) noch selbstständig Tätigkeiten ausführen kann oder inwiefern bestimmte Tätigkeiten mit einer zusätzlichen Hilfsperson ausgeführt werden müssen.

Darüber hinaus können sich Pflegebedürftige und/ oder deren Angehörige bzw. pflegende Personen zur Vorbereitung auf eine Pflegebegutachtung durch den MDK bei einem sogenannten Pflegestützpunkt beraten lassen, worauf sie im jeweiligen Fall achten sollten. Nicht zuletzt ist es auch erforderlich, dass der Pflegebedürftige selbst auf die Pflegebegutachtung durch den MDK vorbereitet ist. Das heißt, er muss zum einen über das Stattfinden der Begutachtung Bescheid wissen und zum anderen darüber, dass ein wahrheitsgemäßes (das heißt, weder beschönigendes noch dramatisierendes) Schildern seiner Probleme und Einschränkungen für die richtige Einstufung des Pflegerades erforderlich ist.

Zu niedrige Pflegestufe nach Pflegebegutachtung? – Möglichkeit eines Widerspruches

Hat die Pflegekasse infolge einer Pflegebegutachtung durch den MDK eine zu niedrige oder gar keine Pflegestufe festgelegt und der Betroffene erhält dadurch die erforderlichen Pflegeleistungen nicht, besteht die Möglichkeit, innerhalb eines Monats Widerspruch gegen die Festlegung des Pflegerades einzulegen; die Frist beginnt mit der Zustellung der Festlegung des Pflegegrades.

Bei einem Widerspruch bzw. für einen erfolgreichen Widerspruch ist es entscheidend, dass der Betroffene seinen Einwand gegen die Einteilung der Pflegestufe nachvollziehbar und ausführlich begründet. Hierfür ist es erforderlich, dass der Betroffene Einsicht in sein Pflegegutachten hat. Denn er kann nur nachvollziehbar und ausführlich begründen bzw. argumentieren, wenn ihm die Gründe und Kriterien für die Einstufung durch den MDK bzw. die Kasse bekannt sind; entsprechend sollte sich der Betroffene zusammen mit dem Pflegebescheid grundsätzlich auch immer das Pflegegutachten zustellen lassen.

Um die Erfolgsaussichten bei einem Widerspruch gegen die Festlegung des Pflegegrades bestmöglich zu erhöhen, ist es sinnvoll, einen auf Sozial- bzw. Pflegerecht spezialisierten Rechtsanwalt hinzuzuziehen. In Abhängigkeit der jeweiligen individuellen Pflegesituation kann der Jurist mithilfe des Pflegegutachtens genau beurteilen, welche Aspekte/ Argumente für eine plausible Begründung und damit für einen erfolgreichen Einspruch von Bedeutung sind.

Im Falle eines fristgerechten und ordnungsgemäßen Widerspruches führt der MDK dann erneut eine Pflegebegutachtung durch.