Beauftragung*

Ich habe die Hinweise zur Beauftragung zur Kenntnis genommen und akzeptiere diese.

Der Auftrag zur Rechtsdurchsetzung im Zusammenhang mit unrechtmäßigen Beitragserhöhungen der privaten Krankenversicherung wird der GHENDLER RUVINSKIJ Rechtsanwaltsgesellschaft mbH (Handelsregister B des Amtsgerichts Köln, HRB 101611, vertreten durch ihre Geschäftsführer Dr. Veaceslav Ghendler und Ilja Ruvinskij) erteilt.

Hidden

AZ-Prüfung

Hidden

Quelle 3

Hidden

Quelle 4

(Vorläufiges) Aktenzeichen

Anrede*

Herr
Frau

Titel

Name*

Vorname Nachname

Geburtsdatum*

Anschrift*

Straße und Hausnummer Adresszusatz Ort Postleitzahl

Telefonnummer*

E-Mail-Adresse*

Angaben zur Ihrer Privaten Krankenversicherung

Name Ihrer Krankenversicherung*

Versicherungsnummer bei Ihrer Krankenversicherung*

Mitversicherte Personen

Datum des Versicherungsabschlusses*

Diese Angabe finden Sie auf Ihrem Versicherungsschein. Sollten Sie das genaue Datum nicht kennen, tragen Sie bitte den 01.01. des Jahres des Versicherungsabschlusses ein.

Status Ihrer Krankenversicherung

Datum Versicherungswechsel

Angaben zu Ihrer Rechtsschutzversicherung

Rechtsschutzversicherung vorhanden?*

Ja
Nein

Rechtsschutzversicherung*

Name der Rechtsschutzversicherung

Versicherungsnehmer (falls abweichend)

Versicherungsnummer Ihrer Rechtsschutzversicherung*

Seit wievielen Jahren besteht die Rechtsschutzversicherung?*

Wann haben Sie Ihre Rechtsschutzversicherung genau abgeschlossen?*

Diese Angabe finden Sie auf Ihrem Versicherungsschein. Sollten Sie das genaue Datum nicht kennen, tragen Sie bitte den 01.01. des Jahres des Versicherungsabschlusses ein.

Bestand vorher eine weitere Rechtsschutzversicherung?*

Ja
Nein

Angaben zur 2. (früheren) Rechtsschutzversicherung

War der Übergang der beiden Rechtsschutzversicherungen lückenlos?*

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

2. Rechtsschutzversicherung*

2. Name der Rechtsschutzversicherung

2. Versicherungsnehmer (falls abweichend)

2. Versicherungsnummer Ihrer Rechtsschutzversicherung*

2. Wann haben Sie Ihre Rechtsschutzversicherung genau abgeschlossen?*

Diese Angabe finden Sie auf Ihrem Versicherungsschein. Sollten Sie das genaue Datum nicht kennen, tragen Sie bitte den 01.01. des Jahres des Versicherungsabschlusses ein.

Bis wann bestand Ihre Rechtsschutzversicherung genau?

Dokumente zur Überprüfung (falls vorhanden)

Alle vorhandenen Nachträge zum Versicherungsschein rückwirkend bis maximal 2010

Alle vorab von Ihnen zur Verfügung gestellten Unterlagen helfen uns,
das Verfahren zu beschleunigen.

Ihnen nicht vorliegende Dokumente werden von uns nach der Beauftragung sofort und für Sie kostenlos bei Ihrer Krankenversicherung angefragt.

Angaben zu Ihren Dokumenten*

Ich kann die Dokumente sofort hochladen
Ich möchte Ihnen die Dokumente nach der Beauftragung per E-Mail zusenden
Ich möchte Ihnen die Dokumente nach der Beauftragung per Post zusenden
Mir liegen diese Dokumente nicht vor

Hidden

Vorhandene Dokumente (zum Abhaken)

Nachweise über die Beitragsanpassungen in Form sog. Nachträge zum Versicherungsschein/zur Versicherung
Info- oder Beiblätter zur Beitragserhöhung
Mir liegen keine Dokumente vor

Falls noch nicht geschehen, bitte als Scan oder Foto hier im Fragebogen hochladen (siehe nächster Punkt). Ihnen nicht vorliegende Dokumente werden von uns nach der Beauftragung sofort und kostenlos bei Ihrer Krankenversicherung angefragt.

Foto oder Scan Ihres aktuellen Nachtrags zum Versicherungsschein.

Datei(en) hier her ziehen oder

Akzeptierte Datentypen: jpg, gif, png, pdf, jpeg, Max. Dateigröße: 2 GB.

Bitte achten Sie darauf, dass der Name Ihrer Tarife und die Beiträge zu sehen sind.

Beauftragung

Ort*

Hidden

Datum*

Bevollmächtigung*

Vollmacht gelesen und zugestimmt

Der GHENDLER RUVINSKIJ Rechtsanwaltsgesellschaft mbH (Handelsregister B des Amtsgerichts Köln, HRB 101611, vertreten durch ihre Geschäftsführer Dr. Veaceslav Ghendler und Ilja Ruvinskij) wird sowohl Vollmacht zur außergerichtlichen Vertretung in allen zivilrechtlichen Angelegenheiten als auch Prozessvollmacht für alle Verfahren in diesem Zusammenhang in allen Instanzen erteilt. Die Haftung der KRAUS GHENDLER Partnerschaftsgesellschaft mbB und KRAUS Anwaltskanzlei (Rechtsanwalt Andre Kraus) ist ausgeschlossen.

Diese Vollmacht erstreckt sich insbesondere auf folgende Befugnisse:

1. Vertretung in zivilrechtlichen Verfahren einschließlich der Verfahren im vorläufigen Rechtsschutz

2. Beilegung des Rechtsstreits durch Vergleich, sonstige Einigung, Verzicht oder Anerkenntnis

3. Vertretung bei alternativen Streitbeilegungsverfahren, insb. Verfahren vor staatlich anerkannten Schlichtungsstellen (z.B. Ombudsmann)

4. Entgegennahme und Bewirken von Zustellungen und sonstigen Mitteilungen

5. Anforderung von Auskünften, Vertragsunterlagen und sonstigen personen- oder vertragsbezogenen Daten unserer Mandantschaft allen speichernden und verarbeitenden Stellen, wobei ich den Auskunftspflichtigen hiermit von der Schweigepflicht entbinde.

6. Erstattung von Strafanzeigen

7. Erteilung von Untervollmachten

8. Entgegennahme von Zahlungen (Fremdgelder, Gerichtskosten etc.)

Unsere anwaltliche Haftung für einfache Fahrlässigkeit ist auf die Summe von 10.000.000,– Euro (Zehn Millionen) begrenzt.

Hidden

Bevollmächtigung

Vollmacht gelesen und zugestimmt

Der GHENDLER RUVINSKIJ Rechtsanwaltsgesellschaft mbH*, Blaubach 32, 50676 Köln (die Gesellschaft ist im Handelsregister B des Amtsgerichts Köln unter HRB 101611 eingetragen und wird vertreten durch ihre Geschäftsführer Veaceslav Ghendler und Ilja Ruvinskij), wird sowohl Vollmacht zur außergerichtlichen Vertretung in allen zivil-, verwaltungs- und sozialrechtlichen Angelegenheiten als auch Prozessvollmacht für alle Verfahren in diesem Zusammenhang in allen Instanzen erteilt.

Diese Vollmacht erstreckt sich insbesondere auf folgende Befugnisse:

1. Vertretung in zivil-, straf- sowie verwaltungsrechtlichen Verfahren einschließlich der Verfahren im vorläufigen Rechtsschutz

2. Beilegung des Rechtsstreits durch Vergleich, sonstige Einigung, Verzicht oder Anerkenntnis

3. Vertretung bei alternativen Streitbeilegungsverfahren, insb. Verfahren vor staatlich anerkannten Schlichtungsstellen (z.B. Ombudsmann)

4. Entgegennahme und Bewirken von Zustellungen und sonstigen Mitteilungen

5. Anforderung von Auskünften, Vertragsunterlagen und sonstigen personen- oder vertragsbezogenen Daten unserer Mandantschaft bei Versicherungen, Banken und sonstigen diese Daten speichernden und verarbeitenden Stellen, wobei ich den Auskunftspflichtigen hiermit von der Schweigepflicht entbinde

6. Erstattung von Strafanzeigen

7. Entgegennahme von Zahlungen (Fremdgelder, Gerichtskosten etc.)

Unsere anwaltliche Haftung für einfache Fahrlässigkeit ist auf die Summe von 10.000.000,– Euro (Zehn Millionen) begrenzt.

*KRAUS GHENDLER RUVINSKIJ ist eine Kooperation der folgenden unabhängigen und rechtlich selbständigen Rechtsanwaltskanzleien: KRAUS GHENDLER Rechtsanwälte Partnergesellschaft mbB, GHENDLER RUVINSKIJ Rechtsanwaltsgesellschaft mbH und KRAUS Anwaltskanzlei (Rechtsanwalt Andre Kraus).

Der Mandatsauftrag wird ausschließlich der GHENDLER RUVINSKIJ Rechtsanwaltsgesellschaft mbH, Blaubach 32, 50676 Köln (die Gesellschaft ist im Handelsregister B des Amtsgerichts Köln unter HRB 101611 eingetragen und wird vertreten durch ihre Geschäftsführer Veaceslav Ghendler und Ilja Ruvinskij) erteilt. Die Haftung der KRAUS GHENDLER Rechtsanwälte Partnergesellschaft mbB und KRAUS Anwaltskanzlei (Rechtsanwalt Andre Kraus) ist ausgeschlossen.

Widerrufsbelehrung*

Ich habe die Widerrufsbelehrung zur Kenntnis genommen und akzeptiere diese

Widerrufsrecht:

Sie haben das Recht, binnen 14 Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns,

GHENDLER RUVINSKIJ Rechtsanwaltsgesellschaft mbH Blaubach 32, 50676 Köln
Telefon: 0221 – 6777 00 55
Fax an 0221 - 6777 005-9
E-Mail: kontakt@anwalt-kg.de

mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.

Folgen des Widerrufs:

Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, unverzüglich und spätestens binnen 14 Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen sollen, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.

Besonderer Hinweis zum vorzeitigen Erlöschen des Widerrufsrechts:

Das Widerrufsrecht erlischt, bei einem Vertrag zur Erbringung von Dienstleistungen, wenn die Dienstleistung vollständig er- bracht wurde und mit der Ausführung der Dienstleistung erst begonnen wurde, nachdem der Verbraucher dazu seine ausdrückliche Zustimmung gegeben hat und gleichzeitig seine Kenntnis davon bestätigt hat, dass er sein Widerrufsrecht bei vollständiger Vertragserfüllung durch den Unternehmer verliert.

Unterschrift*

Sie können dieses Feld mit Ihrer Maus oder auf einem mobilen Endgerät mit Ihrem Finger oder einem dafür vorgesehenen Stift unterzeichnen.

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