Archiv für die Kategorie: Kostenerstattungsverfahren

Trotz des eindeutigen gesetzlichen Anspruchs der Patienten auf eine rechtzeitige notwendige Behandlung versuchen viele Krankenkassen, ihrer Pflicht zur Kostenübernahme für die Psychotherapie zu entgehen. Meist antworten sie mit pauschalen Ablehnungsschreiben oder gewähren nach monatelangem Papierkrieg nur Leistungen nach einem zu geringen Bemessungssatz. Dies geschieht auf dem Rücken der Patienten, die so noch längere Wartezeiten und eine Verschlimmerung ihrer Symptomatik in Kauf nehmen müssen. Gerade psychisch erkrankte Menschen lassen sich von einer pauschalen Ablehnung schnell entmutigen. Außerdem müssen die Patienten selbst beweisen, dass eine Therapie bei einem Kassentherapeuten mit einer unzumutbaren Wartezeit verbunden ist.

Sie können die Psychotherapie beginnen, sobald die Krankenkasse dem Kostenübernahmeverfahren stattgegeben hat. Den Bescheid hierüber erhalten Sie per Post. Ihr Psychotherapeut wird  darüber nicht separat informiert. Daher sollten Sie zeitnah nach Erhalt des (positiven) Bescheids Ihren Therapeuten kontaktieren und einen Termin für den Beginn der Therapie vereinbaren. Kosten, die vor dem Bescheid der Krankenkasse anfallen, werden in der Regel nicht erstattet. In manchen Fällen kann es vorkommen, dass Psychotherapeuten das Erstgespräch abrechnen. Darüber müssen Sie jedoch im Vorhinein informiert werden.

Mit den probatorischen Sitzungen kann auch schon während des Kostenerstattungsverfahrens begonnen werden. Das finanzielle Risiko trägt jedoch der Patient bzw. der Therapeut je nach Vereinbarung. Wir empfehlen unseren Mandanten jedoch mit der Regeltherapie nicht zu beginnen, bis das Verfahren abgeschlossen ist, um das finanzielle Risiko gering zu halten. Es ist aber grundsätzlich kein Problem, auch die bereits entstandenen Kosten gegen die Krankenkasse geltend zu machen.

Die Erfolgsaussichten hängen wesentlich von der Schlüssigkeit des Vorbringen ab. Von der Antragsstellung über den Widerspruch bis hin zur Klageerhebung sollte der Anspruch substantiiert vorgetragen werden. Im Folgenden stellen wir exemplarisch die wichtigsten Schritte dar.

1. Notwendigkeitsbescheinigung des Hausarztes

Viele Krankenkassen verlangen trotz des neu eingeführten Formular PV11 weiterhin eine Notwendigkeitsbescheinigung eines Hausarztes oder Psychiaters. Darin wird aufgeführt, dass eine Psychotherapie für Sie dringend und unaufschiebbar ist, weil sich z.B. lange Wartezeit auf Ihre Arbeitsfähigkeit auswirken und sich Ihre Symptome verschlechtern könnten.

2. Besuch einer „Psychotherapeutischen Sprechstunde“

Seit dem 01.04.2017 sind alle Psychotherapeuten mit Kassenzulassung verpflichtet, wöchentliche Sprechstunden anzubieten. Obwohl der Sprechstundenbesuch für Patienten erst ab dem 01.04.2018 obligatorisch wird, wird er auch aktuell schon von einem Großteil der gesetzlichen Krankenkassen vorausgesetzt. Eine Liste aller kassenärztlich zugelassenen Psychotherapeuten finden Sie auf der Homepage der Kassenärztlichen Vereinigung Ihres Bundeslandes. Die jeweiligen Sprechstundenzeiten müssen auf dem Anrufbeantworter oder auf der Website der psychotherapeutischen Praxis genannt werden.
Der von Ihnen gewählte Psychotherapeut stellt Ihnen nach dem Besuch der Sprechstunde das sogenannte PV11-Formular aus, auf dem die notwendige Indikation vermerkt wird. Es ist wichtig, dass eines der sogenannten psychotherapeutischen Richtlinienverfahren (Verhaltenstherapie, analytische oder tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) für Sie in Frage kommt und eine akute psychische Erkrankung (vor-)diagnostiziert wird.

3. Nachweis der erfolglosen Terminsuche

Um darzustellen, dass die Krankenkassen in zumutbarer Zeit keinen Therapieplatz zur Verfügung stellen können, empfehlen wir unseren Mandanten ein Protokoll über die erfolglosen Kontaktversuchen mit Vertragspsychotherapeuten der Krankenkasse zu führen. Am sichersten ist hier ein Kontakt über E-Mail, da dieser sich auch im – etwaig notwendigen – gerichtlichen Verfahren als Beweis eignet. Sie benötigen je nach Ansicht in der Literatur zwischen sieben und fünfzehn Nachweise. Bitte notieren Sie sich, wie lange Sie in der jeweiligen Praxis auf einen Therapieplatz warten müssten.

4. Suche nach Psychotherapeuten in Privatpraxis

Nun können Sie einen Psychotherapeuten Ihrer Wahl kontaktieren, den Sie mit Ihrer psychotherapeutischen Behandlung beauftragen möchten. Achten Sie hierbei darauf, dass auch dieser eins der Richtlinienverfahren (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Therapie, analytische Psychotherapie) anbietet, da nur hierfür die Kosten von Seiten der Krankenkasse übernommen werden. Die Suche nach einem Psychotherapeuten in einer Privatpraxis ist aufgrund des höheren Angebots unproblematisch.

5. Antragstellung

Jetzt können Sie bei Ihrer Krankenkasse den Antrag auf Kostenübernahme stellen. Da der Antrag zwar formlos gestellt werden kann, aber durchaus umfangreich ist, unterstützen wir Sie auch hier gerne mit Musterschreiben und Vordrucken. Neben einem Anschreiben benötigen Sie

• die Bescheinigung über die Notwendigkeit der Therapie,
• das Protokoll der vergeblichen Suche nach einem kassenärztlich zugelassenen Psychotherapeuten
• sowie eine Bescheinigung eines approbierten, privat abrechnenden Psychotherapeuten, der Ihre Behandlung übernehmen kann.

In diesem Punkt unterstützen Psychotherapeuten Ihre Patienten häufig oder stellen den Antrag für diese. Selbstverständlich stehen auch wir Ihnen gerne mit Rat und Tat zur Seite.

6. Vorgehen nach erfolgter Ablehnung

Die Krankenkassen lehnen die Anträge auf das Kostenübernahmeverfahren meist pauschal ab. Ab diesem Punkt werden wir für Sie tätig und übernehmen die weitere Kommunikation mit Ihrer Krankenkasse. Zunächst legen wir für Sie Widerspruch gegen die Ablehnung ein. Dabei möchten wir neben Ihrem Rechtsanspruch auf eine rechtzeitige Behandlung auch den anfallenden Kostensatz in voller Höhe durchsetzen. Trotz eindeutiger Rechtslage weigern sich viele Krankenkassen vehement, die anfallenden Kosten im vorgesehenen Umfang zu zahlen. Auch hierbei übernehmen wir die Verhandlungen mit der Krankenkasse für Sie.