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Sozialgericht Berlin bestätigt Kostenerstattungsanspruch für private Psychotherapie

04 Jun 2018/0 Kommentare/in Kostenerstattungsverfahren

Anwaltliche ErstberatungKOSTENFREI0221 – 6777 00 55Mo. – So. von 9 – 22 Uhr / BUNDESWEITKostenfreien Rückruf anfordern Tausende Patienten von Ausstrahlungswirkung des Urteils erfasst Lange Zeit haben sich die Gerichte mit Urteilen zugunsten der Patienten in der Psychotherapie schwergetan. Dies ändert sich nun. Das Sozialgericht Berlin hat in einem bahnbrechenden Urteil einer Patientin den Kostenerstattungsanspruch für ihre Therapie bei einem privaten Therapeuten zugesprochen. Der Patientin stehe im Falle eines Systemversagens ein Anspruch auf Übernahme der entstehenden Kosten gegen die Krankenkasse zu. Unser Kooperationspartner halloanwalt.de hat die wichtigsten Erkenntnisse des Urteilsspruchs in einem empfehlenswerten Artikel zusammengefasst. Weiterlesen →

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Wo liegen die Schwierigkeiten des Kostenübernahmeverfahrens?

16 Okt 2017/0 Kommentare/in Kostenerstattungsverfahren /von User

Trotz des eindeutigen gesetzlichen Anspruchs der Patienten auf eine rechtzeitige notwendige Behandlung versuchen viele Krankenkassen, ihrer Pflicht zur Kostenübernahme für die Psychotherapie zu entgehen. Meist antworten sie mit pauschalen Ablehnungsschreiben oder gewähren nach monatelangem Papierkrieg nur Leistungen nach einem zu geringen Bemessungssatz. Dies geschieht auf dem Rücken der Patienten, die so noch längere Wartezeiten und eine Verschlimmerung ihrer Symptomatik in Kauf nehmen müssen. Gerade psychisch erkrankte Menschen lassen sich von einer pauschalen Ablehnung schnell entmutigen. Außerdem müssen die Patienten selbst beweisen, dass eine Therapie bei einem Kassentherapeuten mit einer unzumutbaren Wartezeit verbunden ist.

Warum sollte ich die Hilfe eines Rechtsanwalts in Anspruch nehmen?

16 Okt 2017/0 Kommentare/in Kostenerstattungsverfahren /von User

Die Krankenkasse lehnen eine Kostenübernahme vehement ab, da sie diese aus eigenen Mitteln aufbringen müssen. Eine Therapie mit einem Vertragstherapeuten wird jedoch von der Kassenärtzlichen Vereinigung getragen und ist damit nicht so kostspielig. Insbesondere seit der Inbetriebnahme der Terminservicestellen im April 2017 lehnen Krankenkassen die Kostenerstattung nach § 13 III SGB V im ersten Schritt flächendeckend ab. Ein Rechtsanwalt begleitet bereits die Antragsstellung, um die Weichen von Anfang an richtig zu stellen. Im Rahmen des Widerspruches kann dieser die Argumente der Krankenkasse meist besser entkräften als der juristische Laie. Spätestens im gerichtlichen Verfahren ist eine fundierte rechtliche Betreuung unerlässlich.

Wann kann ich die Psychotherapie beginnen?

16 Okt 2017/0 Kommentare/in Kostenerstattungsverfahren /von User

Sie können die Psychotherapie beginnen, sobald die Krankenkasse dem Kostenübernahmeverfahren stattgegeben hat. Den Bescheid hierüber erhalten Sie per Post. Ihr Psychotherapeut wird darüber nicht separat informiert. Daher sollten Sie zeitnah nach Erhalt des (positiven) Bescheids Ihren Therapeuten kontaktieren und einen Termin für den Beginn der Therapie vereinbaren. Kosten, die vor dem Bescheid der Krankenkasse anfallen, werden in der Regel nicht erstattet. In manchen Fällen kann es vorkommen, dass Psychotherapeuten das Erstgespräch abrechnen. Darüber müssen Sie jedoch im Vorhinein informiert werden. Mit den probatorischen Sitzungen kann auch schon während des Kostenerstattungsverfahrens begonnen werden. Das finanzielle Risiko trägt jedoch der Patient bzw.

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Welchen Betrag muss die Krankenkasse übernehmen?

16 Okt 2017/0 Kommentare/in Kostenerstattungsverfahren /von User

Die Krankenkassen versuchen meist, die Kosten lediglich in Höhe des sogenannten EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) zu erstatten. Dieser gilt aber nur für Kassenpsychotherapeuten und nicht für privat abrechnende Psychotherapeuten. Der Anspruch auf Kostenübernahme gilt jedoch für alle tatsächlich entstandenen Kosten, wenn bei erforderlicher Therapie nachgewiesenermaßen kein Kassenpsychotherapeut verfügbar ist. Die Beschränkung der Kosten auf den EBM ist daher eindeutig rechtswidrig. Wir verhelfen Ihnen und Ihrem Psychotherapeuten dazu, die abrechenbaren Gebühren für eine Privatbehandlung in der vollen Höhe nach GOP/GOÄ zu erhalten. Der Widerspruch muss auch hier wieder im Namen des Patienten erfolgen, da nur er den Anspruch auf Kostenübernahme gegenüber der

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Wie soll ich bei der Antragstellung vorgehen?

16 Okt 2017/1 Kommentar/in Kostenerstattungsverfahren /von User

Die Erfolgsaussichten hängen wesentlich von der Schlüssigkeit des Vorbringen ab. Von der Antragsstellung über den Widerspruch bis hin zur Klageerhebung sollte der Anspruch substantiiert vorgetragen werden. Im Folgenden stellen wir exemplarisch die wichtigsten Schritte dar. 1. Notwendigkeitsbescheinigung des Hausarztes Viele Krankenkassen verlangen trotz des neu eingeführten Formular PV11 weiterhin eine Notwendigkeitsbescheinigung eines Hausarztes oder Psychiaters. Darin wird aufgeführt, dass eine Psychotherapie für Sie dringend und unaufschiebbar ist, weil sich z.B. lange Wartezeit auf Ihre Arbeitsfähigkeit auswirken und sich Ihre Symptome verschlechtern könnten. 2. Besuch einer „Psychotherapeutischen Sprechstunde“ Seit dem 01.04.2017 sind alle Psychotherapeuten mit Kassenzulassung verpflichtet, wöchentliche Sprechstunden anzubieten. Obwohl

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Wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

16 Okt 2017/1 Kommentar/in Kostenerstattungsverfahren /von User

Der Antrag muss immer von Ihnen gestellt werden, da nur der Patient selbst den Anspruch auf Kostenübernahme gegenüber seiner gesetzlichen Krankenkasse hat. Wir unterstützen Sie aber schon vor und während der Antragstellung, indem wir Ihnen Musterbriefe und geeignete Vordrucke zur Verfügung stellen.

Was sind die Voraussetzungen für das Kostenübernahmeverfahren?

16 Okt 2017/0 Kommentare/in Kostenerstattungsverfahren /von User

Das Kostenübernahmeverfahren bezieht sich gemäß § 13 Abs. 3 SGB V auf unaufschiebbare notwendige Leistungen, die von der Krankenkasse selbst nicht erbracht wurden oder werden können. Diese Voraussetzungen können Sie in Form eines Antrags nachweisen. In dem Antrag legen Sie dar, dass Sie in zumutbarer Nähe und Wartezeit keinen Therapieplatz gefunden haben. „Zumutbar“ bedeutet in der Praxis, dass Sie innerhalb der nächsten drei Monate keinen Therapieplatz erhalten werden. Wenn Sie innerhalb dieser Frist keinen Platz bei einem Therapeuten finden können, der direkt mit der GKV abrechnet, liegt ein Systemversagen vor. Das heißt, die Krankenkasse kommt ihrem Auftrag einer bedarfsgerechten, wohnortnahen

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